SVJEDOCI ČUDA - PRIKAZ SLUČAJA


Ban Grahovac Jasminka \ Cvijanovič Grgeč Martina \ Dragija Lidija \ Stazić Marina Š ipek tefica 2
1 Zavod za intenzivnu medicinu, Klinika za unutranje bolesti, KBC Zagreb 2 Patronaža, Dom zdravlja Zagreb-lstok


UVOD


Koliko često se nađemo, kao profesionalci, zbunjeni razvojem događaja? U medicini 2 i 2 nikada nisu 4 nego vrlo često 14. Logičan slijed događaja ponekad zakaže i ustupi mjesto nečemu to s opravdanjem možemo nazvati čudom. Prikaz slučaja jednog mladog čovjeka potaknut će svakoga na razmišljanje gdje su granice logike i znanosti, a gdje počinje neto drugo ....

 

još manje od 24 sata do kome...

PRIKAZ SLUČAJA

Medicinska dokumentacija (povijest bolesti, temperaturne liste, otpusno pismo)
Bolesnik L.K., 1977. iz Zagreba primljen je 22.01.2010. iz Infektološke klinike gdje je zaprimljen 6.01.2010. kao febrilno stanje (sa sumnjom na pandemijsku gripu) koje se rapidno pogoravšalo te je idući dan intubiran reanimiran i uz pristanak obitelji spojen na ECMO (ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju). Stanje se nadalje kompliciralo razvojem sindroma vieorganskog zatajivanja (akutno zatajenje bubrega, jetrena insuficijencija, poremećaj svijesti, respiratorna insuficijencija). Provočena je venovenska hemofiltracija a zbog razvoja respiratorne insuficijencije je intubiran i mehanički ventiliran. Na dan premjetaja 22.01. razvija obilnu hematemezu, traheotomiran.
Pri prijemu je bez svijesti, hipotenzivan, tahikardan, na nazogastričnu sondu tamni sadraj, subfebrilan. Na vrhovima prstiju ruku i nogu, na petama nekrotične (ishemijske) promjene, sakralno te na laktovima i ramenima dekubitalni ulkusi.


Učinjena je hitna gastroskopija gdje su nađene erozivne lezije jednjaka i želuca. Treći dan po prijemu (25.01.) ima obilne melene, viskofebrilan - uzeti materijali za bakteriologiju. Na traheotomijsku ranu obilno krvari, krvarenje sanirano tupferom natopljenim Adrenalinom.
Prema dokumentaciji prvi puta na poziv otvara oči 28.01.
Antibiotska terapija provođena je prema mikrobiološkim nalazima. Zbog anurije provodi se CVVHD ( venovenska hemodijaliza ), zbog poremećaja svijesti napravljen MSCT mozga koji pokazuje hematom u srednjem fokalnom girusu, kasnijim kontrolama utvrčeno da je dolo do regresije. Mehanički je ventiliran do 7.02. kada je prvi puta kratko odvojen od respiratora, te se nastavlja kroz idućih par dana kratkotrajno odvojiti od respiratora.
Od 10.02. počinje oporavljati bubrenu funkciju (diureza se u prvih 16 dana kreče od 0- 100 ml/24 h, a nakon 10.02. 24-satna diureza prosječno iznosi između 2500 - 3000 ml) te je prekinuta svakodnevna dijaliza, 12.02. postaje afebrilan te se ukida antibiotska terapija, a 17.02. počinje se sa enteralnom prehranom putem nazogastrične sonde. Cijelo vrijeme se provodi fizikalna terapija pasivnim vježbanjem ekstremiteta. Izvađena je endotrahealna kanila te diše sam uz oksigenaciju 4-6 l/min. Do naglog pogoršanja dolazi 21.02. s febrilitetom i poremećajem općeg stanja, uvode se antibiotici empirijski; 27.02. stanje se pogoršava s dispnejom, hipotenzijom, pogoršanjem svijesti. Pokuša se neinvazivno ventilirati putem CPAP maske, ali zbog nemira i nesuradnje mora se intubirati i mehanički ventilirati. 1.03. ehokardiografski dijagnosticirana tamponada srca te se mora učiniti perikardiocenteza, razvija plućnu emboliju ali i razvoj velikih upalnih infiltrata u plućima. Radi se bronhoskopska toaleta dinih puteva. Pogoranje je praćeno razvojem bubrene insuficijencije te se ponovo provodi hemodijaliza kroz 9 dana.


Do oporavka postupno dolazi te se 9.03. prekida dijaliza, 11.03. odvaja od respiratora a 13.03. prvi put se posjeda uz pomoć fizioterapeuta.
Uz konzultaciju s kirurgom saniraju se dekubitalne rane na sakrumu i laktovima. Dolazi do potpune regresije nekrotičnih promjena na vrhovima prstiju ruku (ruke su se počele tretirati Nevenovom mašću 1.02. a od 17.03. provode se kupke u Hibiseptu), a na vrhovima nonih prstiju ostaje suha gangrena za koju konzilijarni kirurg ne nalazi razloga za amputaciju. Noge su tretirane od 18.02. 0,05% Plivesept Glukonatom i Mercuri kromom oko prstiju i dekubitalna rana na peti.
23.03. prekinuta je sva antibiotska terapija, zadnja kontrola kirurga plastičara bila je 1.04. 2010. ; izvadio se centralni venski kateter i bolesnik se premješta 1.04. na Kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.

Otpušten je sa slijedećim dijagnozama:

Shock septicum, MOF
Shock haemorrhagicum
Pneumonia interstitialis bilateralis
Erosiones oesophagi sang.
Erosiones ventriculi sang.
Sepsis nosocomialis recidivans
Pericarditis haemorrhagica
Influenza A-H1N1 2009 (nedokazana)
Haematoma intracerebrale lobi frontalis dex.
ARDS
Insuf. resp. globalis gravis - Ventilatio mechanica
Insuffitientia renalis acuta _ haemodyalisis iterativa
Lesio hepatis acuta gravis
Polineuropathia
Paresis n. peronei dex.
Gangrena digitorum pedis
Ulcera decubitalia reg. sacralis

 

RAZGOVOR SA BOLESNIKOM I NJEGOVOM MAJKOM 25.05.2010. ( 35 dana nakon hospitalizacije)

Razgovor je obavljen u njihovom domu u prisustvu patronažne sestre tefice ipek. Tom prilikom je bolesnik fotografiran i uz njegovo odobrenje slike se smiju koristiti za ovaj prikaz slučaja.

JBG: Luka reci mi kako si?
L: Nasmijan, raspoložen i sretan to me vidi. Pokazuje noge, pokazuje laktove i ustaje kako bi mi ponosno pokazao da hoda.
JBG: Da li se ti sjećaš ičega?
L: Sjećam se od onog drugog buđenja iz kome. Znam da su me uasno noge boljele, i danas me jo jako bole.
L: Bio mi je pun kufer svega, bolilo me ...
JBG: A što danas misliš? Jesmo li svi odradili dobar posao? Ti sad hodaš, moći ćeš neto raditi, imaš motiva za život....
Kada se umorio Luka je ustao i iz dnevnog boravka otišao u svoju sobu leći. Nastavljen je razgovor s majkom koja je cijelo vrijeme njegove bolesti bila prisutna svakodnevno, bila upućena u njegovo loše zdravstveno stanje i bila suočena s tim da vjerojatno neće preživjeti. U četri navrata joj je rečeno da je medicina učinila svoje, da neče preživjeti.
JBG: Gospođo, kako se vama to danas čini? Možete li vjerovati kroz to je sve on prošao i kroz to ste vi s njim prošli? Kako ste se osjećali? Što ste mislili?
MAMA: Znam da nisam znala niti kud bih išla niti što bih radila kad su mi rekli da vjerojatno neće preživjeti. Znate, u takvim situacijama se čovjek hvata za svašta. Rekli su mi da se doktor koji ga je primio u petak jako iznenadio kad ga je našao u nedjelju živog.
Meni je pomogla njegova kuma koja je vjernica i koja je stalno govorila da će on ostati živ i da će biti dobro. Ona je nad njim molila i stavljala svoje ruke na njegove ruke i noge. Mi, znate nismo vjernici, ali ja sam tada njoj vjerovala.
Zvali smo svećenika, vaeg bolničkog, koji mu je dao bolesničko pomazanje. Nije dao da mi budemo prisutni, ali kad je odlazio rekao nam je: „ Ne bojte se, on će biti dobro." Ja sam mu vjerovala. Znala sam što su mi rekli, bila sam svjesna njegovog stanja; ali vjerovala sam da će biti dobro.
JBG: Jeste li vjerovali nama koji smo brinuli o njemu?
MAMA: Da, jedna sestra mi je rekla: „Gospođo, nama je svima stalo." Vidjela sam doktoricu koja se nad njim rasplakala kad se drugi put jako pogoršao.
JBG: Je li bilo negativnih iskustava?
MAMA: Željela sam biti više uz njega ali mi nisu uvijek dopuštali, a istovremeno je u boksu pored jedna gospođa cijelo vrijeme sjedila uz svog muža koji je umirao. Nemam nita protiv, ali razmišljam, on je star i nekako je logično da ide kraju, a ovdje je moj sin i ja ne mogu ući.
Znam da me jednu subotu nisu pustili k njemu a rekli su mi da se razbudio i da je u kontaktu, u nedjelju kad sam ponovo došla opet je bio u komi. Bilo me užasno strah i stalno sam mislila zatšo me jučer nisu pustili k njemu, i da možda ne bi potonuo da sam ja bila blizu.
JBG: Jeste li se bojali da neće preivjeti?
MAMA: U Zaraznoj su mi 3. dan rekli da su mu šanse 50:50 ako ga stave na ECMO, a dan posije su mi rekli da su mu šanse naglo pale. Kakve šanse?! Nisam uopće mogla misliti da govore o umiranju. Zato bi umro? Došao je sam prije par dana u bolnicu jer mu nije bilo dobro, sa visokom temperaturom. Zato bi umro?!
Kad je kod vas primljen, drugi dan sam sa dežurnim doktorom razgovarala koji mi je rekao da vjerojatno neće preivjeti, već sam bila svjesna da je stanje jako loše. Tada sam tom doktoru rekla: „Ako mislite da će biti kao biljka, nemojte ga spašavati." Onda znate koliko sam bila spremna na sve, ali jednostavno u sebi nisam vjerovala da je moguće da će umrijeti.
Kada se drugi puta pogoršao rekli su mi da me šef odjela čeka u svojoj sobi. Tada mi je rekao: „Gospođo, medicina je učinila sve. Mi smo dalje nemoćni. On ovo neće preživjeti." Tada sam sjela tamo na hodnik, i tkogod je prošao malo me potapšao po ramenu i govorio: „Idite kući, nemojte tu biti, bit će vam jako teško." A ja nisam znala kud bih išla. Tada je prolazio fizioterapeut koji ga je i inače vježbao koji mi je sa smješkom rekao: „Ma dajte, pa doktori vam uvijek kau gore nego kaj je. Ja radim već 30 godina i vidio sam i gore slučajeve. On će se vratiti i ja ću ga opet vježbati." Ja sam njemu tada to vjerovala. To je teko danas reći jer sam sve čula to mi je šef rekao, ali ja sam vjerovala u nemoguće.


ISKUSTVA PATRONAŽNE SESTRE I CILJ DALJNJEG ZBRINJAVANJA

Prvi puta sam ga posjetila 20.04. samostalno sjedi, jede i pije, kontrolira stolicu i mokrenje, pri promjeni položaja potrebna je pomoć druge osobe, kao i za oblačenje. Brzo se umara. Na oba lakta suhi dekubitus, na trtici također, na obje pete i nonim prstima suha crna nekroza, prilikom previjanja izrazito bolno reagira i protestira, ne dozvoljava ureivanje noktiju na rukama, ni kupanje.
Tada je dogovoreno : svakodnevni posjet med. sestre za zbrinjavanje dekubitusa te pomoć pri osobnoj higijeni, takoer i fizikalna terapija u kući.
21.4. dolazak sa sestrom iz njege jer ovo je poseban slučaj: vedriji je,dozvolio kupanje u krevetu, rezanje noktiju, previjanje je prolo s manje bolnih reakcija.
Tada je dogovoreno sa med. sestrom iz kućne njege:
- previjanje dekubitusa prema potrebi i izgledu! (U početku je to bio FO+ aquacel ag,a onda hranjive masti neven)
25.05. Vidljiv je njegov fizički oporavak, dobio je5kg, hoda uz pomagalo, koa na mjestima dekubitusa samo tamnije pigmentirana, noni prsti i pete se oporavljaju kontrolni pregled kod vaskularnog kirurga
18.5.-nema potrebe za kir.intervencijom.

RAZRADA

Bolesnik, ali i obitelj osjeća kome je stalo, i ne mora se to govoriti, to se osjeti. Međutim, kako se osjeća osoblje koje je suočeno sa umiranjem i bespomoćnošću nad takvom bezizglednom situacijom? Definicija zdravstvene njege prema V. Henderson u jednom dijelu govori i o obavljanu aktivnosti koje dovode do mirne smrti" (3). U razgovorima sa sestrama i liječnicima koji su brinuli o tom bolesniku svi smo suglasni da je trebao nekoliko puta umrijeti, po onome kako je to izgledalo. Moje iskustvo po prijemu: mislila sam da je bolje da odmah umre, nego da preživi i trpi bolove, gubitak ekstremiteta ...., nekoliko puta tokom njegove hospitalizacije bila sam sigurna da neće preživjeti.

Koliko smo puta svjedoci nečega neobjašnjivog logikom, razumom, znanošću?

I kada pitamo tog bolesnika: Moli li ti Boga?", pa ba i ne, više puta dnevno se sjetim i zahvalim se Bogu što je tako kao je, ali mama sa suzama u očima kima i govori: Kad vam se dogodi nešto takvo iz sebe izvlačite sve ono to ste nekada negdje čuli."

ZAKLJUČAK

Ovaj slučaj pokazuje koliko su čuda ipak moguća. Pročitala sam da iskra jedne životne priče o pobjedi otkriva potencijal života svih nas." (5) Mislim da bismo češće trebali gledati pozitivne priče, dijeliti pozitivna iskustva i mečusobno, i prema bolesnicima i njihovim obiteljima.

Iz ovoga učimo koliko je vana komunikacija s obitelji, koliko su vana jednaka pravila za sve (odnosi se na posjete - i kako jedni mogu a drugi ne mogu), koliko je važan optimizam i vjera u izlječenje onih koji zbrinjavaju bolesnike.

Postoje dvije vrste ljudi. Oni koji kažu: Vjerovat ću kad vidim! I oni koji kažu: Da bih vidio moram vjerovati." (6)